淋巴管平滑肌瘤病(Lymphangioleiomyomatosis，LAM) 是一种罕见疾病，到2005年，我国报道的病例数约50例。几乎所有的LAM病例均发生在育龄期妇女。由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常又称为肺淋巴管肌瘤病。其主要病变基础为肺实质、淋巴管和血管平滑肌的不典型异常增生。在治疗方面尚缺乏有效方法。

[流行病学]  LAM在人群中的发生率约为百万分之一。在结节性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC)病人中，LAM较为常见，可达20%。我国报道的病例数虽然不多，随着临床医师诊断认识的提高，将会有更多的LAM病例被发现。

[发病机制]  LAM以不典型平滑肌细胞的过度增生为特征，病因不明。由于LAM发生于育龄期女性，推测其与雌激素有一定的关系。近年来发现LAM的异常平滑肌细胞中TSC-2基因异常，可能在平滑肌过度增殖中发挥作用。

[病理]  LAM在病理上主要表现为肺的多囊状改变。显微镜下可见扩张的淋巴管和异常增生的平滑肌细胞(LAM细胞)。LAM细胞还见于小气道及肺血管。免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。例如，经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。LAM细胞的细胞核雌激素受体和孕激素受体常为阳性。

[临床表现]  LAM几乎均发生于育龄期女性，近年来也有绝经后女性发病的报道。平均发病年龄30岁左右。LAM的起病隐匿，呼吸道症状不具有特征性，由于肺功能受到影响，在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现，随疾病发展呼吸困难症状出现并进行性加重。LAM常见的肺部并发症为自发性气胸和乳糜胸，这可能与小气道平滑肌异常增生阻塞远端气道及淋巴管破裂有关。气胸和乳糜胸常为LAM的首发症状，并可反复发生。在整个病程中，有2/3的病人会出现气胸，乳糜胸见于28%的病人。其他症状包括咳嗽、咯血、和胸痛等。

LAM的肺外受累通常没有什么症状，也可出现腹涨和腹痛等症状。腹部和盆腔CT检查发现约一半的病人淋巴结肿大，16%的病人有腹膜后淋巴管肌瘤(lymphangioleiomyomas)。部分病人可出现乳糜腹水。超过一半的病人有血管肌脂瘤(angiomyolipoma)，主要发生于肾脏，有时出现于肝和胰腺等部位。

[辅助检查]

LAM的诊断缺乏生化指标。

1、影像学检查  如果没有气胸和乳糜胸，胸片表现为透亮度增高。胸部CT可提供进一步的信息，但最具诊断价值的影像学检查为胸部高分辨CT(HRCT)。HRCT的典型改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变。直径在数毫米至数厘米。这种改变在普通CT扫描中可能不易看出。对于有气胸以及肺气肿样改变的病人，不管她是不是LAM，均需要考虑进行HRCT检查的必要性。其他发现包括气胸、乳糜胸、淋巴结肿大及心包积液等。

2、肺功能检查  初期肺功能检查正常，以后出现阻塞或混合性通气功能障碍，残气量增加，弥散功能下降，动脉血气分析提示低氧血症。

3、病理学检查  LAM的确诊有赖于病理学检查。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检)。

[诊断]  LAM在临床上有如下特点：(1)几乎所有的病例均为育龄期女性；(2)自发性气胸；(3)乳糜胸 (气胸和乳糜胸可反复发生)；(4)部分病人有少量咯血；(5)慢性进展的呼吸困难；(6)低氧血症，阻塞性和混合性通气功能障碍；(7) HRCT示双肺弥漫性囊性改变；(8) 可出现肺外表现(肾及腹膜后改变)；(9)手术肺活检可确定诊断，与黑色素瘤相关的HMB45抗体阳性为LAM的标记性抗体。

本病的主要表现为气胸、乳糜胸和双肺弥漫性囊性改变。在鉴别诊断方面需要根据这几个方面的内容考虑。但当气胸、和/或乳糜胸与双肺弥漫性囊性病变同时存在时，需要高度怀疑LAM的可能。双肺弥漫性病变需要与一些疾病相鉴别，如：肺气肿、特发性肺间质纤维化(峰窝肺)、囊性支气管扩张、组织细胞增生X，以及肺囊性纤维化等，

[妊娠问题]  LAM病人大部分较年轻，对于LAM的妊娠问题，肺功能正常者，妊娠的风险不大；而对于肺功能下降者，应避免妊娠。

[治疗]  LAM的治疗目前尚无成熟的意见。虽然一般认为LAM与雌激素有一定关系，但在相应的治疗效果上缺乏足够的使用证据。在选择治疗方案时需要考虑到病人的实际情况。有一项临床试验即将在美国进行，使用的药物是一种免疫抑制剂雷帕霉素(Rapamycin)，实验研究和小规模的临床观察提示雷帕霉素可能有助于改善病人的肺功能。还有一些实验性治疗方法尚未在LAM病人观察。可以预见，随着对LAM研究的深入，将会出现一些可以治疗LAM的药物。病情严重的病例可以考虑肺移植。在其他治疗方面，如果支气管可逆试验阳性，可试用支气管扩张剂；另外，使用肺炎球菌及流感疫苗等预防呼吸道感染。

作者：北京协和医院呼吸科副主任医师 徐凯峰