为切实做好2018年城乡居民医疗保险报账工作,切实加强卫生扶贫救助基金管理,提高卫生基金运行效率,特别对宣财发〔2017〕24号、达市府办〔2017〕72号、宣卫计发〔2018〕194号等文件政策解读如下:

一、每个参保居民在保险年度(2018年1月1日零时—2018年12月31日24时)内,除大病保险赔付外,各项报销费用的总和不得超过18万元。

二、起伏标准:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元,其他一级及无等级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元,省内(含重庆市)市外医疗机构1000元,省外医疗机构1500元。保险年度内住院两次及以上的,起伏标准每次降低50元,但降低后的最低起付线不得低于50元。一个保险年度内,在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮,慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的,只计算一次起伏标准。

三、支付比例:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%,其他一级及无等级医疗机构为80%,二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%。

四、双向转诊:双向转诊的医疗费用按一次计算,仅计算一次起伏标准(在高级别医疗机构费用中扣减),符合支付范围的住院医疗费用,按实际住院的医疗机构支付比例分段支付。

五、参保居民住院医疗费用中,下列项目费用按以下规定计入基金支付范围:

1)床位费:二级医疗机构每床每日12元,重症监护病房、特殊防护病房按物价部门规定收费标准执行。

     (2)血液及成分血首先自费65%;乙类药品首先自付15%;

3)单次(件)发生的特殊材料、特殊检查、特殊治疗费用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%,超过2000元的首先自付30%;计入基金支付范围的不得超过10000元;

4)中药饮片纳入报销范围费用日均不得超过100元;

5)理疗项目每日总费用公立医疗机构不超过80元,民营医院不超过70元,连续使用不超过15天;

6)白内障复明手术实行基金定额支付2300元/眼;

六、下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围:

   1)在境外就医的;

   2)除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;

3)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;

4)应当从工伤保险基金中支付的;

5)因交通、医疗事故等应当由第三方负担的;

6)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;

7)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;

8)因美容、矫形等进行治疗的;

9)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关待遇的,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。

七、参保居民发生政策内生育费,并持有合法生育证明的,由居民医保基金按以下标准支付医疗费用:

   1)顺产一次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构500元,二级及以上医疗机构600元。

   2)剖宫产一次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构1000元,二级及以上医疗机构1300元。

   3)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元;有合并症者,根据实际情况增加700至1000元。

参加居民因其他疾病须终止妊娠的剖宫产发生的医疗费用,按居民住院医疗费用规定报销,不再享受限额报销。

八、一个保险年度内,居民医保待遇的有效期限执行以下规定:

1)本市原城镇居民医保和新农合人员连续参保缴费的,连续享受居民医保待遇;

2)首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

3)大、中专学校中达州市外户籍的新入学学生,在入学当年30日内缴纳当年医保费的,从入学之日起享受居民医保待遇;只预缴下一年度医保费的,从次年1月1日起享受居民医保待遇。

4)新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的,从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

九、根据城乡居民基本医疗保险相关规定,贫困患者住院医疗费用由政策范围外医疗费用和政策内医疗费用两部分组成。两大部分医疗费用按以下救助程序,并实行“一站式报销”实现贫困患者出院时个人支付占比控制在10%以内。

十、政策范围内医疗费用

  1)基本医保。县医保局按照《达州市政府办公室关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(达市府办[2017]72号)等现行医保政策对贫困人口住院费用中的政策范围内予以报销支付。

  2)大病保险。经基本医保报销后,对个人支付政策范围内医疗费用超过大病保险起付线的住院费用,县医保局再按城乡居民大病保险报销政策分段按比例报销。

  3)倾斜支付。通过基本医保和大病保险支付后,对于贫困患者剩余的政策范围内个人支付医疗费用比例大于10%的部分,由县医保局对其按91%的比例支付。

  4)医疗救助。通过基本医保和大病保险支付后,对于贫困患者剩余的政策范围内个人支付医疗费用比例大于10%的部分,由县民政局对其按10%的比例予以支付。

十一、县域内政策范围外的住院费用:

(一)贫困患者入院时实行“先诊疗后结算”,由各医疗机构根据患者病情估算需卫生扶贫救助基金救助的(自付费用超过500元),在入院时先督促患者亲属办理使用卫生扶贫救助的相关资料,收集由贫困患者建档立卡所在地村委会和乡镇人民政府签字盖章确认的《宣汉县卫生扶贫救助基金申请表》。

(二)报销范围:经各项政策报销后个人自付费用为500元以下的不予救助,500元以上实行救助。

(三)出院后报销卫生扶贫救助基金所需资料:

      1.城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单

      2.住院费用结算票据

      3.出院证明书

      4.家庭总人口户口本复印件

      5.患者身份证复印件

      6.银行卡(存折)复印件

      7.县域外就医必须开据分级转诊证明

      8. 由贫困患者建档立卡所在地村委会和乡镇人民政府签字盖章确认的《宣汉县卫生扶贫救助基金申请表》。

(四)贫困患者出院时,县卫计局通过使用卫生扶贫救助基金对政策外医疗费用按90%进行救助,全年每户总额不超过5000元。医疗机构应严格执行控费政策,政策范围外医疗费用控制使用不超过总费用的5%,超过部分由医疗机构自行承担。

十二、慢性病门诊维持治疗

(一)慢性病门诊维持治疗指高血压病(Ⅱ级)Ⅱ型糖尿病,年度内最高支付限额1000元;

(二)肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、血友病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病)类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癫和扩张性心肌病,其发生的门诊维持治疗费用年度内最高支付限额1300元,患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。

十三、外伤病人报账政策

(一)外伤病人需提供户口所在地村委会或社区的外伤证明,写明具体时间、地点、受伤原因并加盖鲜章,并提供患者身份证复印件、病历复印件(加盖医院鲜章)、外伤调查表到户口所在地便民服务中心对外伤进行调查核实;

(二)市内外伤病人医疗费用在3万元及以上的、市外5万元以上的由县医保局调查核实。

十四、参加商业保险的,医院只能以住院发票、清单、出院证明原件报账,如果是先报商业保险后持复印件到县医保局报账。